Therapieziele bei Fettstoffwechselstörungen

Themen in diesem Beitrag: Welche Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung (KHK) gibt es? Wie berechnet sich das Risiko, an einer KHK zu erkranken? Welche Rolle spielt das LDL-Choletserin und welche Zielwerte für Cholesterin sollten im Rahmen der Therapie von Fettstoffwechselerkrankungen erreicht werden?

Das Ziel der Behandlung ist die Verminderung des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen und kardiovaskulärer Tod. Das kardiovaskuläre Risiko wird von der europäischen Leitlinie definiert als die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person ein tödliches oder nicht tödliches kardiovaskuläres Ereignis innerhalb von zehn Jahren bekommt. Die Leitlinie hat hierzu ein sogenanntes Score-System entwickelt. Dieses erlaubt eine Schätzung über das kumulative Risiko ein fatales atheriosklerotisches Ereignis zu erleiden. Dazu zählen Herzinfarkt, Schlaganfall, arterielle Verschlusserkrankung und plötzlicher Herztod. Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist im Wesentlichen abhängig vom Alter, Geschlecht, , dem Blutdruck, dem Rauchen unddem Cholesterin. Aus diesen Faktoren hat die Leitlinie eine Tabelle erstellt aus dem sich das individuelle Risikos ablesen lässt. http://www.heartscore.org.

Fettstoffwechselstörungen erkennen

Niedrige HDL-Werte erhöhen das kardiovaskuläre Risiko. Für niedrige HDL-Werte gibt es daher nochmals getrennte Tabellen. Erhöhte HDL-Werte schützen nicht vor kardiovaskulären Erkrankungen. Daher findet sich in den Tabellen nicht das Cholesterin/HDL bzw. LDL/HDL-Verhältnis.

Die Risikofaktoren müssen, soweit, beeinflussbar mit in das Behandlungskonzept einfließen. Diese sind häufig viel wichtiger für die weitere Prognose, als die Laborwerte des Cholesterins. Daher muss vor Beginn einer medikamentösen Behandlung eine Risikostrategieziehung durchgeführt werden. Für Patienten ohne familiäre Vorgeschichte und ohne weitere Risikofaktoren wird eine Erstbestimmung des Gesamtcholesterins ab dem 10. Lebensjahr empfohlen (dies kann im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung durchgeführt werden). Die Bestimmung des Gesamtcholesterins wird als Vorsorgeleistung ab dem 35. Lebensjahr von den Kassen übernommen.

 Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung

Die wesentlichen Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung sind zunächst Geschlecht und Alter. Eine positive Familienanamnese für eine koronare Herzerkrankung ist ebenfalls ein wichtiger Risikofaktor. Unter positiv ist gemeint, dass die koronare Herzerkrankung bei Männern vor dem 60. Lebensjahr und bei Frauen vor dem 70. Lebensjahr aufgetreten ist. Hinzu kommen noch die weiteren Risikofaktoren Zigarettenrauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, und ein HDL Cholesterin kleiner 40 mg/dl (2,2 mmol/l).

Wer bekommt eine koronare Herzerkrankung?

Die europäischen Leitlinien unterscheiden die vier Risikokategorien niedrig, moderat, hoch, sehr hoch. Es ist offensichtlich, dass einfache individuelle Eigenschaften das kardiovaskuläre Risiko deutlich erhöhen.

Sehr hohes Risiko

Aus dem Score ergibt sich ein Risiko für kardiovaskulären Tod innerhalb der nächsten zehn Jahre von >10 %. Hierzu gehören Patienten, die eine kardiovaskuläre Erkrankung wie Herzinfarkt und Schlaganfall bereits hatten oder bei denen Kalkablagerungen in den Carotiden bestehen, bereits eine koronare Herzerkrankung durch koronare Angiographie nachgewiesen ist oder die eine periphere Verschlusserkrankung der Beine haben.

Ein sehr hohes Risiko haben auch Personen mit:

• Typ 2 Diabetes
• Typ 1 Diabetes mit Endorganschäden
• Familiärer Hypercholesterinämie
• Chronische Nierenerkrankung eGFR < 30 ml/min/1,73 m²

Diese Personen haben von vornherein ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Für diesen Personenkreis ist keine Abschätzung des Risikos erforderlich.

Hohes Risiko

Hierzu gehören Patienten mit

• sehr kräftig erhöhten individuellen Risikofaktoren, insbesondere Cholesterin >310 mg/dl (zum Beispiel in familiärer Hypercholesterinämie) oder Blutdruck > 180/110 mm Hg
• Diabetes mellitus
• moderaten chronischen Nierenerkrankung eGFR 30-79 ml/min/ 1.73 m²
• SCORE > 5 % und <10 %

Mäßig erhöhtes Risiko

Das aus dem Score berechnete Risiko innerhalb von zehn Jahren an kardiovaskulärem Tod zu versterben, liegt zwischen 1% und 5 %. Viele dieser Patienten haben eine Familienanamnese für eine vorzeitige koronare Herzerkrankung.

Niedriges Risiko

Die Patienten haben ein Risiko von weniger als 1 % an kardiovaskulärem Tod zu versterben.

Entsprechend dieser Risikoeinteilung wurden die Zielwerte für das LDL Cholesterin festgelegt.

Zielwerte für LDL Cholesterin

Sehr hohes Risiko:               LDL-Cholesterin <   70 mg/dl (3,9 mmol/l)

Hohes Risiko:                       LDL-Cholesterin < 100 mg/dl (5,5 mmol/l)

Mäßig erhöhtes Risiko:       LDL-Cholesterin < 115 mg/dl (6,4 mmol/l)

Quelle: www.heartscore.org

Ziel: Senkung des LDL-Cholesterins

Die Bestimmung von LDL-C ist notwendig für die Diagnose der Fettstoffwechselstörung und ihrer Behandlung. LDL-C ist der wesentlichste Risikofaktor für eine koronare Herzerkrankung. Durch das Absenken von LDL- C konnte in vielen Studien eine Verminderung des Risikos für Arteriosklerose und kardiovaskulärer Erkrankung nachgewiesen werden. Diese Risikoverminderung ist unabhängig vom eingesetzten Lipidsenkern. Die LDL-C Senkung korreliert mit der Senkung des kardiovaskulären Risikos, unabhängig, ob die Senkung mit Statinen, Kombinationen von Statinen und Ezetrol und Kombinationen von Statinen mit Inhibitoren von PSCK9 erreicht wurde. Insbesondere der neuere aufgeklärte Mechanismus, dass Mutationen des Enzyms PSCK9 mit erniedrigten LDL-C und dadurch erniedrigtem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen einhergehen, belegt die Schlüsselrolle von LDL-C für das Entstehen von kardiovaskulären Erkrankungen. Alle Leitlinien orientieren sich daher in ihren Behandlungsrichtlinien an LDL-C.