Telemedizin – aufwändig, aber lohnendBei den Elmauer Gesprächen waren Projekte zur elektronischen Verbesserung der Betreuung von Diabetikern Thema. Wo fügt sich Telemedizin in die sich ändernde Versorgungslandschaft ein?
Unwillkürlich denkt man an einen Gegensatz, wenn in der rustikalen Bergwelt Oberbayerns über Telemedizin gesprochen wird. Diesen Gegensatz gibt es natürlich nicht, denn nicht nur in den Reden Edmund Stoibers passen Laptop und Lederhose zusammen: Telemedizin bietet die Optimierung des Einstellungsprozesses von Patienten, was insbesondere in betreuungsintensiven Therapieszenarien vorteilhaft ist – und umso mehr dort, wo Betreuung schon durch räumliche Entfernungen schwerer ist.
In seinem Vortrag bei den von Roche Diagnostics organisierten Elmauer Gesprächen in den Alpen bei Garmisch-Partenkirchen betonte Prof. Dr. med. Diethelm Tschöpe vom Diabeteszentrum Bad Oeynhausen jedoch einen anderen Aspekt, nämlich die Erweiterung der Versorgungsprozesse.
Das ist auch notwendig, meinte der Direktor am Herz- und Diabeteszentrum NRW der Ruhr-Universität Bochum, denn nur durch eine Überwindung der sektoralen Grenzen und der Integration ambulanter und stationärer Betreuung würde eine weitere Verbesserung der Versorgung bei besseren Kostenstrukturen möglich.
Die momentane hierarchische Gliederung hält er für falsch, die Frage sei, wie man davon weg zu einem ineinandergreifenden Miteinander komme. Ein ganz praktisches Instrument dazu könnte, so Tschöpe, die Telemedizin sein. “Telemedizin ist kein Trick, etwas von Kliniken wegzunehmen, sondern eine Erweiterung der therapeutischen Reichweite und ökonomischer Effizienz – auch wenn wir das noch nicht in Euro und Cent sagen können”, beruhigte er.
Projekt Kinder und Telemedizin
Doch während in der Kardiologie die Verringerung der Zeit bis ins Hospital bei einem Infarkt durch die Überwachung relativ einfach zu erreichen ist, sei das Ganze in der Diabetologie komplizierter, da nicht nur ein EKG, sondern beispielsweise konstant Blutzuckermessergebnisse zu übertragen sind.
Als Beispiel für sinnvolle Telemedizin nannte Tschöpe die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes, sei doch klinisch empirisch bewiesen, dass die erreichbare Einstellungsqualität nahezu linear mit der Betreuungsdichte korreliert. Vor diesem Hintergrund hat das Diabeteszentrum Bad Oeynhausen ein Projekt mit zehn Kindern und Jugendlichen zwischen zehn und 17 Jahren durchgeführt, in dem über ein Jahr Daten des elektronischen Diabetestagebuches sowie der Insulin-Basal- und Abrufratenpläne an das Zentrum per E-Mail übermittelt wurden.
Zeitnah antworteten die Ärzte den Jugendlichen, die mit einer Diabetesdauer von zwei bis zwölf Jahren und einer Pumpentragezeit zwischen einem und vier Jahren “kleine Profis” waren, wie Tschöpe meinte. Und doch handelte es sich bei den selektierten Teilnehmern um eine “hochkomplexe Problemgruppe”, weswegen er das Ergebnis einer HbA1c-Senkung über das Jahr von 8,6 auf 8,1 Prozent als positiv wertete: “Hübsch für eine kleine Machbarkeitsstudie.”
Techniker, Mediziner und Psychologe
Der verschlüsselte E-Mail-Verkehr musste den sehr strengen und rigiden Bestimmungen des Datenschutzes gehorchen, die für die Studie entwickelte Einzellösung “DiabData” sendete individuell verschlüsselt Blutzuckerwerte, Insulinabgaben und Konfiguration der Pumpe, die zu sich genommenen Broteinheiten sowie Informationen über körperliche Bewegung, Krankheit und psychisches Befinden.
Über den gleichen Weg erhielten die Teilnehmer eine medizinische und eventuell psychologische Beurteilung der Daten sowie gegebenenfalls Änderungsvorschläge. Die Konfiguration der Pumpe direkt online über den Arzt war durch die Software noch nicht möglich, eine solche automatische Steuerung sei aber ein Ziel, so Tschöpe. Accu-Check® Compact zur Blutzuckermessung; Datenübertragung per Infrarotschnittstelle vom Messgerät auf einen Handcomputer oder von der Pumpe auf den PC mit Internetanschluss waren die technischen Voraussetzungen des Projekts.
Damit wurden innerhalb eines Jahres 590 E-Mails gewechselt, 201 davon empfangen und 389 gesendet; 181 hatten technische Inhalte, 257 medizinische und 152 psychologische – Tschöpe spricht hier von medizinischer Führung, einer regelrechten Online-Sprechstunde. Das bedeutet auf der anderen Seite für beide Parteien einen erheblichen Aufwand, tatsächlich brachen zwei Probanden das Projekt nach einem halben Jahr aufgrund von Motivationsproblemen ab, wenig häufigerer Mailkontakt war aber weiterhin erwünscht.
Und auch die Tücken des Computeralltags kamen im Projekt vor, von falsch installierter Software bis zu virenbefallenen PCs.
Online-Gesundheitspass Diabetes
Wo stehen wir also heute auf der Telemedizin-Roadmap? “Aufwändig, aber lohnend”, fasste Tschöpe seine Erfahrungen zusammen. Der Patient werde dadurch zum zentralen Dreh- und Angelpunkt, Telemedizin sei ein Bindungsinstrument, auch für die pädagogische Arztbindung. “Computer sollen nicht das marode Gesundheitssystem reparieren”, erinnerte der Kliniker, zumal zur wirklich breiten Anwendung noch ein “beträchtliches Stück Arbeit” nötig sei.
Zentrale, transparente Dokumentation von Diabetesdaten
Wer möchte das nicht? Dr. med. Christian Simonin, ärztlicher Leiter der Berner Medvantis AG, stellte bei den Elmauer Gesprächen zu diesem Ziel den Online Gesundheitspass Diabetes (OGPD) vor, der in einer Pilotanwendung mit der Helsana Krankenversicherung und Hausärztevereinen von Luzern-Reuss und Aaraus sowie dem zu Roche gehörendem Baseler Institut IMIB durchgeführt wurde. Der Internist ordnete das Projekt ein in das Gesamtkonzept des Disease-Managment, für ihn die Transformation des koordinations-orientierten Controllingkonzeptes, das sich aus den Anfängen des Controlling in den 20ern in der Unternehmensführung immer weiter entwickelt hat, in die Medizin.
“Die Banken machen das schon”, erklärte Simonin, “und man sollte es auch für das Gut einsetzen, das dem Schweizer noch lieber als Geld ist: Gesundheit.” Ganz praktisch hieß das, die Nachteile des papiergebundenen Diabetespasses zu überwinden: Nicht strukturiert abgelegte Daten, die nur eingeschränkt verfügbar sind, eine aufwändige Datenauswertung vor allem bei einer großen Zahl an Pässen und viele verlorene Informationen. Die Daten werden bei der Online-Version auf einem OGPD-Server gespeichert und stehen so für den Patienten, seinen Arzt und ein medizinisches Call Center bereit.
“Der Datenschutz wurde als Hinderungskriterium bis zum Äußersten herangezogen”, beschreibt Simonin die zu erwartenden Probleme. Dabei handelt das Medvantis Call Center beim Datenschutz wie eine Arztpraxis, der Patient behält die Datenhoheit. Ein Vorteil für den interessierten Arzt sind die Auswertungen über verschiedene Kollektive mit der Möglichkeit eines Benchmarkings.
Doch auch der Patient profitiert, und sei es nur durch den Big-Brother-Effekt beim Einhalten der vereinbarten Werte. “Zentrales Element ist die Formulierung der Zielsetzung, ohne Zielsetzung nutzt keine Technologie etwas”, mahnte der Schweizer Experte. Tatsächlich waren nach sechs Monaten signifikant mehr Patienten in den Zielbereichen HbA1c, Gesamtcholesterin und Blutdruck – wenn auch bei einem hoch motivierten Kollektiv. Eine Motivation, die sehr stark vom behandelnden Arzt abhing, wie Simonin berichtete. “Häufig war der Patient motiviert und der Arzt hatte Angst vor Transparenz.” Eine Skepsis, die mit der Projektdauer wich, zum Beispiel wegen der nützlichen Auswertungen im Qualitätszirkel.
Die neuen Plattformen Internet und Call Center wurden von den Patienten gut akzeptiert – besonders das Call Center von älteren Patienten, was Simonin auf die soziale Interaktion zurückführte. Die strukturierte, zentrale Datenablage führe zu objektiven, nutzbringenden Auswertungen, schloss Simonin, der OGPD sei eine praktikable Weiterentwicklung seines papiernen Vorläufers. “Ein kleiner Schritt, aber er funktioniert”, machte er den Telemedizinern Hoffnung auf die Zukunft.
