Klassiker nach wie vor BlutdruckkontrolleDer Sprecher der Gesellschaft für Nephrologie Prof. Dr. med. Jan Galle im Interview mit unserer Zeitung über Änderungen in der Verbandslandschaft sowie Neues und Bekanntes aus der Schnittmenge von Diabetologie und NephrologieDiabetes >News: Was sind die interessantesten Neuigkeiten aus der Nephrologie im Bereich Diabetes?
Das Wichtigste der Jahrestagung in Tübingen in 2008 ist nicht im engen Sinne medizinisch: Es ist die Nachricht, dass die nephrologischen Fachgesellschaften sich zusammengeschlossen haben und die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie DGfN gegründet haben. Das ist eine wichtige Nachricht für die gesamte Medizin, weil damit die Nephrologie zum ersten Mal seit vier Jahrzehnten wieder mit einer Stimme spricht. Wir hatten verschiedene Gesellschaften, die Gesellschaft für Nephrologie, die Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie und die Vereinigung der niedergelassenen Nephrologen. Diese 3 Gesellschaften haben jetzt einen gemeinsamen Vorstand gegründet, eben den Vorstand der DGfN. Die Niedergelassenen werden als kooperierendes Mitglied dabei sein, haben aber einen Vertreter im fünfköpfigen Vorstand, die anderen 4 Mitglieder sind klinisch, universitär und grundlagenwissenschaftlich tätige Nephrologen.
Was in diesem Jahr im Bereich der Diabetologie publiziert wurde mit Überlappung zur Nephrologie, sind zwei große Studien, die Accord-Studie und die Advance-Studie sowie eine Follow-up-Untersuchung der Steno-2-Studie mit nephrologisch relevanten Endpunkten. Studien, die im Bereich der Diabetologen für Interesse und Aufsehen sorgen und die auch im Kreis der Nephrologen diskutiert und vorgestellt wurden. Wir haben ja eine große Überlappung mit diabetischen Patienten, etwa ein Drittel der Patienten, die heute neu an die Dialyse kommen, kommen dorthin aufgrund der diabetischen Nephropathie. Mitbehandlung von Diabetikern ist für Nephrologen eine Selbstverständlichkeit und etwas, das mit großem Interesse gesehen wird.
Diabetes >News: Was ist an den beiden Studien für Nephrologen interessant?
Es gibt eine Unteranalyse aus diesen Studien, die zeigt, dass die strenge Blutzuckereinstellung für die renalen Endpunkte wichtig war. Bei der Advance-Studie war ein prästratifizierter Endpunkt mit mikrovaskulären Endpunkten festgelegt und der ist signifikant positiv beeinflusst worden durch die intensive Behandlung und diese positive Beeinflussung fand hauptsächlich auf Ebene der Niere statt. In den Endpunkt waren insbesondere die diabetische Retinopathie und die diabetische Nephropathie aufgenommen und gerade bei der Nephropathie gab es einen deutlichen Vorteil mit einer relativen Risikoreduktion von 21 Prozent. Das ist etwas, das die Nephrologen wahrnehmen sollen und müssen, weil sie damit im Einklang mit älteren Ergebnissen der UKPDS-Studie oder auch Analysen aus der Steno-2-Studie Hinweise darauf haben, dass sich die strenge Blutzuckereinstellung eben auch für unsere nephrologischen Probleme lohnt.
Diabetes >News: Die GfN spricht davon, dass mit Blick auf Prävention und Früherkennung größere Anstrengungen notwendig seien, um bei gefährdeten Personen wie Diabetikern durch geeignete therapeutische Maßnahmen das Fortschreiten des Nierenversagens zu verlangsamen oder einen geplanten Beginn der Dialyse sicherzustellen. Gibt es da konkrete Maßnahmen?
Die Morbidität der Patienten, wenn sie einmal an die Dialyse gekommen sind, ist sehr hoch, das ist klar. Die Zahlen sind etwas unterschiedlich publiziert, in den USA ist die Rede davon, dass zum Beispiel ein Typ-2-Diabetiker, wenn er an die Dialyse kommt, eine Wahrscheinlichkeit von etwa 35 Prozent hat, nach zwei Jahren zu versterben. Das ist eine extrem hohe Mortalität, wahrscheinlich liegen die Zahlen in Deutschland etwas günstiger, so wie wir das aus Auswertungen von zum Beispiel der 4D-Studie kennen. Dass man sich auf verschiedenen Ebenen um diese Patienten zu kümmern hat, folgt schließlich aus dieser erwiesenermaßen hohen Mortalität, man muss versuchen, alle Risikofaktoren, die diese Patienten mitbringen, im Fokus zu haben, Diabetes, Hyperlipidämie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Es reicht nicht nur, ausschließlich Dialyse-Therapie zu machen, sondern man muss auch die Begleiterkrankungen behandeln.
Es gibt Projektpläne, dass man im Prädialyse-Bereich die Schnittstelle zwischen Hausarzt und Nephrologe verbessert, im Sinne eines Präventionsprogramms. Das ist in Arbeit, es wird verhandelt zwischen Vertretern der Bundes-KV und Vertretern der Dialyseanbieter und an einem Papier gearbeitet, was eben diese Schnittstelle definieren soll, damit es leichter wird, Patienten rechtzeitig, noch bevor die Nierenerkrankung weit fortgeschritten ist, zu identifizieren. Mit der Schnittstelle Hausarzt – Nephrologe sollen die Betroffenen einer, was die Niere anbelangt, spezialisierten Medizin zugeführt werden, ohne dass man die Patienten dem Hausarzt wegnimmt. Das ist ein Gebot der Politik, an dem verschiedene Gruppen arbeiten.
Diabetes >News: Wie steht es um die Zukunft der Proteomanalyse, wenn es um Marker der diabetischen Nephropathie geht?
Das ist noch alles weit entfernt von der Praxisanwendbarkeit. Es mag so sein, dass man in mittelfristiger Zukunft über solche Analysen Patienten mit Diabetes identifizieren kann, die ein höheres Risiko haben, wirklich eine manifeste diabetische Nephropathie zu entwickeln. Das ist durchaus wichtig, weil viele Patienten, auch wenn sie zehn, fünfzehn Jahre einen nicht gut eingestellten Diabetes haben, keine diabetische Nephropathie entwickeln. Oder anders gesagt: Es sind von den genannten Patienten nur so etwa 30 bis 40 Prozent, die auch eine diabetische Nephropathie entwickeln, die anderen tun das nicht. Die unterscheiden sich, und das kann man durch so eine Analyse irgendwann herausbekommen. Aber ab wann das etwas ist, das am Patienten zum Einsatz gebracht wird im Sinne einer Risikostratifizierung, das kann ich wirklich noch nicht sagen. Ob das überhaupt für die Praxis insgesamt sehr relevant sein wird, würde ich auch noch dahingestellt lassen; es ist natürlich wissenschaftlich sehr interessant, aber ich denke, nach wie vor ist die Bestimmung der Albuminurie ein kostengünstiger, breit anzuwendender Test um festzustellen, wann eine diabetische Nephropathie anfängt.
Wir weisen immer wieder quasi gebetsmühlenartig darauf hin, dass wir bei den großen Risiko-Gruppen der Hypertoniker und Diabetiker mit einfachen Testverfahren viel erreichen können, also sie identifizieren können. Es ist immer wieder die Bestimmung der Albuminurie im Urin mittels Teststreifentest und die Kalkulation der Nierenfunktion, um Patienten rechtzeitig zu erkennen. Dass bei den Ü35-Vorsorgeuntersuchungen auf jeden Fall Mikroalbuminurie mitbestimmt werden soll und man das auch regelmäßig wiederholt bei diesen Risikokollektiven ist etwas, das wir immer wieder an die Hausärzte herantragen.
Diabetes >News: Was würden Sie in Sachen Therapie den mit Diabetes befassten Ärzten mitgeben?
Der Klassiker ist nach wie vor die Blutdruckkontrolle hin in den Normalbereich. Während für die Allgemeinbevölkerung die Grenze 140/90 mmHg gilt, sind Hochrisikopatienten wie eben zum Beispiel Diabetiker auf Werte unter 130/80 mmHg einzustellen. Mehr ist nach wie vor nicht wirklich klar, ob auch die Kontrolle in den Unternormalbereich von Vorteil für die Patienten ist oder diese mehr gefährdet, das wissen wir nach wie vor nicht gut. Es ist zunächst einmal auch irrelevant, mit welchen Medikamenten das gemacht wird, Hauptsache der Patient kommt in den Normalbereich.
Allerdings fordern wir Nephrologen, dass, wann immer eine signifikante Proteinurie dabei ist, man Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems einsetzt. Hier ist eine Studie vielleicht zu erwähnen, weil sie auf ein neues therapeutisches Prinzip eingeht: Es gibt ja mittlerweile die Möglichkeit, in das RAS auch direkt ganz oben in der Kaskade einzugreifen mit den direkten Renin-Inhibitoren. Im Juni wurde die Avoid-Studie publiziert, man hat den Effekt einer zusätzlichen Aliskiren-Medikation auf die Proteinurie bei Typ-2-Diabetikern mit diabetischer Nephropathie untersucht. Die Patienten waren mit einer Standard-Blutdrucktherapie inklusive eines Sartans versehen. Die zusätzliche Gabe von Aliskiren hatte noch mal eine 20-prozentige Senkung der Proteinurie zur Folge, so dass sich dieses Wirkprinzip auch anbietet. Die Studie war allerdings nur mit dem Endpunkt Proteinurie versehen, keinem harten renalen Endpunkt wie Organerhalt oder Verhinderung von Dialysepflichtigkeit.
Redaktion: Marcus Sefrin
