Herzinfarkt bei Diabetes: Kein Schutz durch Aspirin

Bei Typ-2-Diabetikern ohne vorangegangenen Infarkt verhindert eine gerinnungshemmende Therapie die Gefahr wahrscheinlich nicht. Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne ein vorheriges Gefäßereignis wie Herzinfarkt oder Schlaganfall profitieren insgesamt nicht von einer antithrombotischen Therapie. Darauf deuten einige im Jahr 2009 veröffentlichte Studien hin. Gerinnungshemmende, antithrombotische Medikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS, z.B. Aspirin®, in höheren Dosierungen als Schmerzmittel eingesetzt, vgl. Kasten) können zudem gerade bei alten Menschen Nebenwirkungen wie Magen-Darmblutungen auslösen, so dass der Nutzen fraglich ist.

Primärprävention von Gefäßkomplikationen

Menschen mit Diabetes sind Hochrisikopatienten für Herz-Kreislauferkrankungen. Man hat bislang angenommen, dass bei Diabetikern weniger gefäßbedingte Erkrankungen auftreten, wenn sie Acetylsalicylsäure einnehmen. Schon zur Erst-Vorbeugung (die sogenannte “Primärprävention”, bevor eine Gefäßkomplikation aufgetreten ist) wird z.B. ASS in der Praxisleitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) vom Jahr 2008 empfohlen, ebenso von der Amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA). Inzwischen mehren sich Studien, welche gegen den Einsatz von Aspirin in der Primärprävention von Herzgefäßkomplikationen bei Diabetespatienten sprechen. So zeigten sich in einer japanischen Studie zur Primärprävention bei Diabetespatienten nicht die erwarteten Vorteile(1). Eine schwedische Arbeit fand sogar eine erhöhte Sterblichkeit von Diabetespatienten ohne vorausgegangene kardiovaskuläre Ereignisse. Die Mortalität stieg unter Aspirin signifikant bei 50-Jährigen um 17 Prozent, bei 85-Jährigen um 29 Prozent. Günstig waren hingegen die Ergebnisse bei der sogenannten Sekundärprävention: Hatten die Teilnehmer bereits einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall hinter sich, tendierte die Sterblichkeit bei Einnahme von Aspirin zu niedrigeren Zahlen als ohne(2). Die Autoren dieser Studie fordern, die Leitlinien zu revidieren. Mit einer eventuellen Empfehlung von Aspirin zur Primärprävention bei Diabetes solle abgewartet werden, bis die Resultate größerer, randomisierter, kontrollierter Studien vorliegen. “Wir müssen also noch stärker als bisher abwägen, ob eine antithrombotische Therapie mit Aspirin bei Diabetes sinnvoll ist oder nicht, und auch die Nebenwirkungen wie Magen-Darmblutungen bedenken”, erklärt hierzu Professor Helmut Schatz von der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie.

Risikosenkung in der Allgemeinbevölkerung?

Betrachtet man die Gesamtbevölkerung und nicht nur die Diabetiker, sieht die Situation nicht viel anders aus. In einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse mehrerer Studien mit 95.000 Menschen aus der Allgemeinbevölkerung lag die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse bei Einnahme von Acetylsalicylsäure um zwölf Prozent niedriger als ohne(3). Dem stand jedoch eine Zunahme an Blutungen im Magen-Darmtrakt gegenüber. Insgesamt wurde ein “Netto-Nutzen” von Aspirin auch für die Allgemeinbevölkerung als fraglich eingestuft. In die gleiche Richtung weist eine Studie aus Schottland(4). Die Wissenschaftler untersuchten 29.000 schottische Frauen und Männer auf Erkrankungen der Gefäße. 3.350 Teilnehmer wiesen eine beginnende, asymptomatische Atherosklerose auf, hatten jedoch noch keinen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten. Die Hälfte der Teilnehmer erhielt täglich 100 Milligramm Aspirin (ASS), die andere Hälfte ein Scheinmedikament. Im Schnitt wurden die Personen 8,2 Jahre lang beobachtet und kardiovaskuläre Ereignisse erfasst. Ergebnis: Aspirin zeigte keine erkennbaren Vorteile bezüglich Gefäßerkrankungen.

Warum überhaupt Gerinnungshemmung?

Von der Idee her erscheint eine blutgerinnungshemmende, antithrombotische Therapie im Rahmen der Diabetes-Behandlung zunächst sinnvoll. Denn beim Typ-2-Diabetes entwickelt sich eine Arteriosklerose in stärkerem Maß als bei stoffwechselgesunden Personen. Herzinfarkt und Schlaganfall, die berüchtigten “kardiovaskulären Ereignisse” sind eine häufige Folge der Gefäßverengung und –entzündung infolge Arteriosklerose. Bei Diabetikern stellen sie letztlich die häufigste Todes- und Behinderungsursache dar. Herzinfarkt und Schlaganfall sind meist “atherothrombotische” Vorgänge, d.h., ein Gerinnsel verstopft ein Blutgefäß, wodurch es zu einem Infarkt, einer Minderdurchblutung des Gewebes kommt. Antithrombotische, gerinnungshemmnde Wirkstoffe können diese Infarktbildung verhindern. Ein sehr wirksames, zudem preisgünstiges Medikament für die antithrombotische Therapie ist Acetylsalicylsäure (ASS, z.B. Aspirin®). Sie verhindert schon in niedrigen Dosierungen ab 50 mg pro Tag, dass die Blutplättchen “zusammenklumpen”. Die Einzeldosis bei Einnahme als Schmerzmittel ist 500 mg. Eine Gerinnungshemmung erzielen beide Dosierungen, und zwar nach einmaliger Einnahme für mehrere Tage. Als unerwünschte Wirkung ist auch die Blutungsneigung im Magen und Darm verstärkt.