Die Definition von Qualitätskriterien ist relativ einfach und mittlerweile in Deutschland für den Bereich Diabetes in den einschlägigen Fachgremien unbestritten.
Sowohl für Typ-1 als auch für Typ-2-Diabetiker gilt, dass eine optimale Stoffwechseleinstellung der beste Weg ist, diabetesbedingte Spätfolgen zu vermeiden. Das heißt, die optimale Stoffwechseleinstellung entspricht den Blutzuckerwerten von Nicht-Diabetikern.
Dieses Therapieziel muss jedoch auch mit den Risiken einer zu genauen Stoffwechseleinstellung abgewogen werden. Im Einzelfall ist deshalb das Therapieziels mittels individueller Therapiezieldefinitionen abweichend vom Optimalziel zu relativieren.
Was bedeutet eine Normoglycämische Stoffwechseleinstellung?:
- HbA1c im Normbereich
- Nüchtern-Blutzucker unter 120 mg%
- postprandialer Blutzucker unter 160 mg%
Eine gute Diabetestherapie beinhaltet auch eine Optimierung der Risikofaktoren für Gefäßschäden wie
- Bluthochdruck,
- Cholesterinspiegel und
- Triglyceride.
Da Diabetiker ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung von Gefäßschäden besitzen, gelten hier strengere Normwerte als bei Nicht-Diabetikern. Für Cholesterin ist der entscheidende Wert neben dem Gesamtcholesterin der LDL-Cholesterinwert, das sog. “schlechte” Cholesterin:
- Sofern keine koronare Herzkrankheit vorliegt, sollte das schlechte Cholesterin unter 120 mg% und der Gesamtcholesterinspiegel unter 160 mg% liegen.
- Sind bereits Gefäßschäden aufgetreten, gelten strengere Richtwerte, dann sollte der LDL-Cholesterinwert unter 100 mg% liegen und der Gesamtcholesterinwert unter 140 mg%.
- Für Triglyceride gilt in jedem Fall, dass ein Wert unter 180 mg% anzustreben ist, ideal wäre ein Wert unter 160 mg%.
Der systolische Blutdruck sollte bei Patienten ohne Zeichen einer diabetischen Nierenschädigung unter 135 mmHg systolisch und 85 mmHg diastolisch betragen. Zeigen sich bereits Hinweise auf eine diabetesbedingte Nierenschädigung, erkenntlich an einer erhöhten Albuminausscheidungsrate, sollte der systolische Blutdruck unter 130 mmHg und der diastolische Blutdruck unter 80 mmHg liegen.
Die Albumin-Ausscheidungsrate, die sog. Mikroalbuminurie, zeigt ab einem Wert von 20 mg/l eine diabetische Nierenschädigung an. Beginnt die Albuminausscheidung die Nachweisgrenze zu erreichen, ist jedoch bereits die Nierenschädigung im Stadium 3 von 5 möglichen Stadien aufgetreten, so dass dringliches Handeln bereits bei geringsten Spuren von Albumin im Urin angezeigt ist. An erster Stelle steht hier neben optimaler Blutzuckereinstellung eine optimale Blutdruckeinstellung, deshalb hier die strengeren Richtlinien.
Effektives Qualitätsmanagement im Rahmen der Patientenversorgung erfordert neben der Optimierung von Versorgungsprozessen wie Struktur- und Prozessqualität auch die Erfassung der Ergebnisqualität anhand von Meßdaten. Die Ergebnisse dienen dann in der Qualitätsdiskussion als Grundlage für eine weitere Optimierung der Versorgungsprozesse.
Durch die hohe Zahl der in unserer Schwerpunktpraxis betreuten Diabetiker ergibt sich eine große Menge an Daten, deren strukturierte Erfassung für eine statistische Auswertung trotz Computerunterstützung große Probleme bereitet. Zum einen muss sichergestellt werden, dass die Daten zeitlich korrekt erfasst werden, um später ausgewertet werden zu können. Zum anderen müssen diese Daten in einem speziellen Programm zur Auswertung von Qualitätsdaten analysiert und aufbereitet werden. Da wir in unserer Schwerpunktpraxis rein fachärztlich tätig sind, die Patienten also auf Überweisung von Hausärzten kommen, ist nicht jeder Patient in regelmäßiger Betreuung. Viele Patienten kommen zur Lösung eines Problems, die weitere Betreuung erfolgt dann wieder beim Hausarzt, bis ein erneutes Problem auftritt.
Die Statistik-Daten sind das Ergebnis der ersten Auswertung über unser Qualitätsmanagementprogramm MediNet QM. Sie zeigt die Entwicklung der Versorgungsqualität der durch uns in den Jahren 1999 bis 2000 betreuten Patienten. Von den ca. 3.500 pro Jahr betreuten Diabetikern ist jedoch nur ein Bruchteil erfasst. Es wurden nur Daten von Patienten ausgewertet, die über den Verlauf eines halben Jahres kontinuierlich mit mindestens 2 Meßpunkten beobachtet werden konnten. Ein Qualitätsmanagement ist bei nur ein- bis zweimaliger Patientenbetreuung in dieser Form wenig effektiv und auch nicht sinnvoll.
Die Testergebnisse finden Sie unter Statistische Auswertung.
Zusammenfassung
Diese ersten Qualitätsdaten zeigen, dass für einen Diabetiker, der in unserer Schwerpunktpraxis betreut wird, eine Verbesserung des Gesamtstoffwechsels, gemessen am HbA1c, eintritt. Ebenso zeigt sich, dass die Risikofaktoren LDL-Cholesterin, Triglyceride und Blutdruck, verbessert werden konnten. Im Bereich des Gewichts ist leider keine Verbesserung zu verzeichnen. Dies haben wir jedoch auch wie oben erwähnt nicht erwartet. Es zeigt sich auch, dass die Verbesserung der HbA1c-Werte noch intensiviert werden muss. Das Augenmerk muss sich hier vermehrt auf die Schulung richten. Wir werden im Rahmen der Schulung vermehrt die Möglichkeiten des Patienten selbst darstellen, bei schlechten Blutzuckerwerten eine Optimierung zu erreichen; der Aspekt des Selbstmanagements durch den Diabetiker selbst muss verstärkt betont werden.
Dr. med. Richard Daikeler
Arzt für Innere Medizin
Diabetologe (DDG)
Leiter Diabetes mellitus Typ-1- und
Typ-2-Schulungs- u. Behandlungseinrichtung (DDG)